Πως η λιγότερη Φροντίδα Υγείας μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα Καλύτερη Υγεία

Deborah Grady, MD, MPH; Rita F. Redberg, MD, MSc,  Editor

Arch Intern Med. 2010;170(9):749-750.

Εάν κάποια ιατρική φροντίδα είναι καλή, τότε η περισσότερη είναι καλύτερη. Σωστά;

Δυστυχώς δεν συμβαίνει συνήθως έτσι. Στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής ο βαθμός χρήσης των κοινών ιατρικών υπηρεσιών διαφέρει σε μεγάλο βαθμό, αλλά οι μετρήσεις για θέματα υγείας δεν είναι καλύτερες, σε περιοχές όπου παρέχονται περισσότερες υπηρεσίες(1). Στην πραγματικότητα, αληθεύει το αντίθετο – κάποιες στατιστικές μετρήσεις για θέματα υγείας είναι χειρότερες, σε περιοχές όπου οι κάτοικοι λαμβάνουν περισσότερες υπηρεσίες υγείας (2).

Πως γίνεται η περισσότερη φροντίδα υγείας να έχει σαν επακόλουθο χειρότερα αποτελέσματα για την υγεία; 

Σχεδόν όλες οι εξετάσεις, οι απεικονιστικές διαδικασίες, τα φάρμακα, οι χειρουργικές επεμβάσεις και οι προληπτικές διαμεσολαβήσεις, έχουν κάποιο κίνδυνο παρενεργειών. Σε μερικές περιπτώσεις αυτές οι αρνητικές επιδράσεις έχει αποδειχτεί ότι υπερκεράζουν τα πλεονεκτήματα – για παράδειγμα, το να χορηγούμε μετεμμηνοπαυσιακή ορμονική θεραπεία σε ασυμπτωματικές γυναίκες. (3) Σε άλλες περιπτώσεις κάποιες υπηρεσίες υγείας προσφέρονται χωρίς επαρκή τεκμηρίωση για τα πλεονεκτήματα τους. Για παράδειγμα η αρθροσκοπική χειρουργική επέμβαση στο γόνατο για τη θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας,  εφαρμοζόταν σε 650.000 ανθρώπους κάθε χρόνο στις Η.Π.Α. στα τέλη της δεκαετίας του 1990, παρά το γεγονός ότι αυτή η διαδικασία δεν φαινόταν να είναι ευεργετική για τον ασθενή. Τυχαιοποιημένες μελέτες έδειξαν επαλειμμένα ότι αυτή η διαδικασία δεν έχει πλεονεκτήματα(4) – αλλά όλοι οι χιλιάδες αυτοί ασθενείς εκτέθηκαν στον πόνο και στον κίνδυνο που συνδέεται με την εγχείρηση. 

Ακόμα και αν μια ιατρική υπηρεσία φαίνεται να προσφέρει καθαρά ωφελήματα σε επιλεγμένες ομάδες ανθρώπων, μπορεί να οδηγήσει σε βλάβη, εάν χρησιμοποιηθεί από διαφορετικές ομάδες, ειδικότερα από ανθρώπους που έχουν λιγότερο σοβαρή μορφή της νόσου ή λιγότερο κίνδυνο να νοσήσουν.  Ας πάρουμε για παράδειγμα τα αντικαταθλιπτικά. Τα φάρμακα αυτά  έδειξαν, σε πολλές τυχαιοποιημένες μελέτες, να είναι μια αποτελεσματική θεραπεία για τη βαριά κατάθλιψη, ενώ προσφέρουν πολύ μικρή ωφέλεια σε ανθρώπους που έχουν μόνο ήπιας μορφής κατάθλιψη(5). Εάν χρησιμοποιούσαμε τα αντικαταθλιπτικά ευρέως σε ανθρώπους με ελαφρά κατάθλιψη, οι γνωστές παρενέργειες αυτών των φαρμάκων θα υποσκέλιζαν τα πλεονεκτήματά τους. Ακόμα και εάν το συγκριτικό πλεονέκτημα μιας ιατρικής υπηρεσίας είναι το ίδιο, η ευρεία χρήση σε πληθυσμούς χαμηλού κινδύνου μπορεί να οδηγήσει σε βλάβες. Για παράδειγμα, η μαστογραφία είναι πιθανόν, το ίδιο αποτελεσματική στη μείωση του κινδύνου για θάνατο από καρκίνο του μαστού, στις νεαρές γυναίκες όσο και στις ηλικιωμένες. Επειδή όμως ο απόλυτος κίνδυνος για θάνατο από καρκίνο του μαστού είναι μικρότερος σε νεαρότερες γυναίκες απ’ ότι στις μεγαλύτερες, το απόλυτο όφελος είναι μικρότερο. Από την άλλη όμως οι παρενέργειες της μαστογραφίας – ψευδώς θετικά ευρήματα, βιοψίες, άγχος και υπέρ-διαγνώσεις και θεραπείες για λανθάνοντες καρκίνους – είναι τα ίδια και μπορούν να υπερκεράσουν τα πλεονεκτήματα.(6) Επιπλέον, βλάβη μπορεί να προκληθεί όταν διάφορες εξετάσεις και διαδικασίες επαναλαμβάνονται χωρίς λόγο. Για παράδειγμα, οι επαναλαμβανόμενες απεικονιστικές τομογραφίες, που γίνονται για «παρακολούθηση» διαγνωσμένων λίθων στα νεφρά, δεν έχουν κάποιο καθαρό κλινικό στόχο, αλλά συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου οφειλόμενου στην ακτινοβολία.(7) 

Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η διαμάχη που αφορά τη μείωση της κατάχρησης ιατρικών υπηρεσιών, έχει εστιαστεί στο κόστος της φροντίδας, που δεν είναι απαραίτητη. Και πράγματι, εάν μειωθεί η χρήση ιατρικών υπηρεσιών σε περιοχές των Η.Π.Α όπου γίνεται υψηλή χρήση, έχει υπολογιστεί ότι θα μειωθεί κατά 20% το συνολικό κόστος παροχής φροντίδας υγείας. Η μείωση του κόστους, σαν δικαιολόγηση για τη μείωση των παρεχομένων ιατρικών υπηρεσιών, αντιμετωπίζεται με καχυποψία από πολλούς ανθρώπους, που εξισώνουν τη μείωση του όγκου της φροντίδας με την κατ’ οικονομία χρήση. Η χρήση με οικονομία συνεπάγεται ότι κάποια υπηρεσία υγείας, που προσφέρεται με περιορισμούς, είναι μεν ευεργετική, αλλά  αποκόπτεται απλά και μόνον για να εξοικονομηθούν χρήματα. Αλλά, όπως έχουμε αναφέρει πιο πάνω, υπάρχουν πολλοί τομείς της ιατρικής, όπου εάν αποφύγουμε τις εξετάσεις, τις τομογραφίες και τη θεραπεία, θα έχουμε στην πραγματικότητα καλύτερα αποτελέσματα για την υγεία των ασθενών.

«Το λιγότερο είναι περισσότερο», μια καινούργια σειρά άρθρων στο Archives, θα επισημαίνει καταστάσεις, όπου η υπερβολική χρήση ιατρικής φροντίδας μπορεί να οδηγήσει σε βλάβες και όπου η μειωμένη ιατρική φροντίδα είναι πιθανόν να οδηγήσει σε καλύτερη υγεία. Για παράδειγμα, μια σειρά άρθρων σε αυτό το τεύχος του Archives, τεκμηριώνει σοβαρές παρενέργειες  των αναστολέων της αντλίας πρωτονίων, όπως αυξημένη αναλογία καταγμάτων, μολύνσεις από το  Clostridium difficile και υποτροπιάζουσες διάρροιες που οφείλονται στο Clostridium difficile (9-11).Προηγούμενες αναφορές έχουν επίσης τεκμηριώσει αυξημένο κίνδυνο πνευμονίας(12-13) . Βλάβες μπορούν να προκληθούν εάν αυτά τα συχνά χρησιμοποιούμενα φάρμακα συνταγογραφηθούν για περιπτώσεις όπου δεν έχουν όφελος, όπως στην δυσπεψία χωρίς έλκος. (8)

Υπάρχουν πολλοί λόγοι που εξηγούν γιατί οι κλινικοί γιατροί στις ΗΠΑ μπορεί να παρέχουν περισσότερη φροντίδα από όση χρειάζεται. Σε αυτούς περιλαμβάνονται τα συστήματα πληρωμής, τα οποία επιβραβεύουν δυσανάλογα τις διαδικαστικές πράξεις παρά τη κουβέντα με τους ασθενείς, οι προσδοκίες των ασθενών οι οποίοι εξισώνουν τις εξετάσεις και τον παρεμβατισμό με την καλύτερη υγεία, η αίγλη της τεχνολογίας, το γεγονός ότι μπορεί να είναι πιο γρήγορο να δώσεις οδηγίες για μια εξέταση ή να γράψεις μια συνταγή, από το να εξηγήσεις σε κάποιο ασθενή γιατί δεν του δίνεις θεραπεία, και βεβαίως, η αμυντική ιατρική. Άλλος λόγος είναι η «επεκτατικότητα της τεχνολογίας». Αυτό που συνήθως συμβαίνει, μετά την έγκριση χρήσης σε άτομα υψηλού κινδύνου μιας καινούργιας ανακάλυψης, στα οποία άτομα η συγκεκριμένη ανακάλυψη προσφέρει αποδεδειγμένα οφέλη, είναι να επεκτείνεται η χρήση αυτής της καινούργιας τεχνολογίας σε ομάδες ατόμων χαμηλότερου κινδύνου. Στα άτομα αυτά τα οφέλη της εφαρμογής δεν υπερκαλύπτουν τον κίνδυνο. (15)

Τα στοιχεία δείχνουν ότι η παροχή υπερβολικών υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης είναι πολύ πιθανό να συμβεί σε καταστάσεις στις οποίες δεν υπάρχουν ισχυρά αποδεικτικά στοιχεία για να τεκμηριώσουν τα οφέλη και τις βλάβες μιας υπηρεσίας. (16)

Το Archives  έχει ως στόχο την αντιμετώπιση αυτού του ελλείμματος με τη δημοσίευση άρθρων που αποδεικνύουν ότι η προσφορά  "περισσότερου" από ορισμένες δραστηριότητες στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης,  οδηγεί σε  "λιγότερη" υγεία. Με κατάλληλα άρθρα θα πρέπει να συγκρίνουμε τις στρατηγικές, που παρέχουν περισσότερες υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης, με εκείνες που παρέχουν λιγότερες και θα πρέπει να ετοιμάσουμε  μια συνολική αξιολόγηση  τόσο για τα οφέλη όσο και για τις βλάβες. Θα δημοσιεύουμε  επίσης  σχόλια σχετικά με αυτά τα άρθρα και  κλινικές καταγραφές που θα  αποτυπώνουν το πώς περισσότερη φροντίδα μπορεί να οδηγήσει σε χειρότερα αποτελέσματα. Η ελπίδα μας είναι ότι αυτές οι καταγραφές θα δημιουργήσουν μελλοντικές μελέτες σχετικά με τους τρόπους για να κάνουμε περισσότερα, πράττοντας λιγότερα.